Conoce algunos casos de éxito

Los nombres de los pacientes han sido omitidos con el fin de respetar su privacidad.

CASO 1

· Diagnóstico: COVID

Situación: El paciente fue hospitalizado. Posteriormente ingresó gastos vía reembolso. La aseguradora no cubría [se omite nombre de medicamento por razones de privacidad], un medicamento con valor de MXN$9,000, con el argumento de que no tenía relación con el padecimiento base.

Procedimiento: El departamento de revisión de Livestar reingresó el trámite evidenciando con estudios de gabinete que dicho medicamento está indicado para fibrosis crónica asociada a daño tisular, como fibrosis pulmonar. Se utiliza en pacientes post-covid con secuelas (el caso de nuestro asegurado) como tratamiento para disminuir, inhibir o revertir lesiones fibróticas.

Respuesta: El tratamiento fue cubierto en su totalidad hasta la fecha.

CASO 2

· Diagnóstico: Leucemia linfoblástica

· Primer trámite
Situación: El paciente requirió una cirugía con carácter urgente y en el transcurso de la misma sufrió paro cardiaco en cuatro ocasiones, por lo que se requirió un equipo especializado. La aseguradora rechazó su cobertura ya que para casos pediátricos su uso no estaba justificado.
Procedimiento: El departamento de revisión de Livestar sostuvo varios encuentros con la médico responsable en la región y con directores de la compañía aseguradora en la Ciudad de México.
Respuesta: Se solicitó al médico tratante y al médico autorizado ampliar la información para utilizar el equipo y se logró la cobertura del 100% del procedimiento: equipo, honorarios médicos y servicios integrales, con un valor de MXN$600,000.

· Segundo trámite
Situación: El médico a cargo prescribió al paciente un medicamento especializado con un costo de $20,036.89 cada caja. Inicialmente fue rechazado por la aseguradora por ser considerado tratamiento preventivo para sangrado y por exclusiones generales de la póliza no se cubren los tratamientos de tipo preventivo.
Procedimiento: El departamento de revisión de Livestar reingresó la petición argumentando que dicho medicamento también se encuentra indicado para elevar plaquetas en sangre y no solo para prevenir sangrados. Por medio de estudios de laboratorio se demostró la baja de plaquetas y, por ende, que dicho medicamento fue utilizado como tratamiento y no como no preventivo.
Respuesta: El tratamiento fue cubierto en su totalidad

CASO 3

· Diagnóstico: Hígado metastásico secundario a primario de cáncer de mama

Situación: La aseguradora rechazó cubrir el tratamiento de quimioterapia aún con estudio PET confirmatorio como respaldo. Argumentaba que en su póliza no se consideraban medicamentos con fines inciertos o preventivos.
Procedimiento: El equipo de Livestar se comunicó con el oncólogo tratante y en conjunto se determinó que un estudio histopatológico podría corroborar de forma más específica la metástasis.
Respuesta: Se aceleró la programación de cirugía (que ya estaba programada a futuro) y como resultado ahora se cubre dicho medicamento y otros más que ascienden a MXN$90,000 mensuales.

CASO 4

· Diagnóstico: Cáncer de esófago

Situación: El tratamiento de quimioterapias fue rechazado ya que no está avalado por la FDA para este tipo de cáncer.
Procedimiento: El equipo de Livestar envió la solicitud a valoración con el comité de médicos de casos especiales de la aseguradora recibiendo una negativa por respuesta por la misma razón. El médico tratante amplió la información sobre los beneficios (avalada por la FDA) y mejoría del asegurado con este tratamiento.
Respuesta: se logró la autorización del pago por MXN$290,000.

CASO 5

· Diagnóstico: Nacimiento prematuro con complicaciones

Situación: Se rechazó la cobertura de la atención hospitalaria porque la madre no cumplía aún con los 10 meses de periodo de espera en la póliza, pues antes de ingresar a esta póliza ya contaba con seguro de gastos médicos.
Procedimiento: Se negoció con la aseguradora para que se reconociera la antigüedad, puesto que ya había vencido el periodo para solicitar el reconocimiento.
Respuesta: Se autorizó el pago directo al hospital por la atención del paciente prematuro por $500,000.